Convention assurance maladie

Convention type mentionnée
à l’article L. 1411-2
du code de la santé publique
et relative au dépistage organisé
du cancer du sein

Article 1er : Objet de la convention

La présente convention et les cahiers des charges annexés à celle-ci ont pour objet de définir les conditions d’application du programme de dépistage organisé du cancer du sein –lequel figure dans l’arrêté interministériel fixant la liste des programme de dépistage organisé-, notamment en ce qui concerne la qualité des examens, des actes et soins complémentaires, le suivi des personnes et la transmission des informations nécessaires à l’évaluation de ce programme. Les personnes concernées conservent le libre choix de leur praticien, sous réserve que celui-ci ait signé la convention avec les organismes d’assurance maladie.

Cette convention est conclue entre :
d’une part
-X….(identification du radiologue conventionné)
-ou X…., représentant de ….(identification de l’organisme, notamment établissement ou centre de santé) ;

d’autre part
-Y…, représentants des organismes d’assurance maladie (identification de la caisse primaire d’assurance maladie, des caisses mutuelles régionales et de la caisse de mutualité sociale agricole).

Article 2 : Conditions d’accès au dépistage organisé

1) Les bénéficiaires

La population concernée par le dépistage organisé du cancer du sein est celle des femmes âgées de 50 à 69 ans révolus, et celle des femmes âgées de 70 à 74 ans dès lors que ces dernières femmes ont participé au dépistage avant l’âge de 70 ans.

2) Périodicité du dépistage organisé du cancer du sein

Pour la population visée par ce programme, la périodicité du dépistage organisé est d’un examen de mammographie bilatérale d’au moins deux incidences tous les deux ans.

Article 3 : Engagement des parties

Engagement du radiologue ou de l’organisme.

En adhérant à la présente convention, le radiologue ou l’organisme accepte dans un souci de santé publique et selon les données acquises de la science de participer à la campagne de dépistage du cancer du sein, initiée par les pouvoirs publics et de permettre aux bénéficiaires de cette campagne d’accéder à l’ensemble des avantages prévus par le dispositif concerné. Le radiologue ou l’organisme qui réalise l’acte de dépistage organisé reste en tout état de cause responsable du diagnostic prononcé.

Dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein, le radiologue ou l’organisme s’engage notamment à :
– respecter les clauses de la présente convention et des cahiers des charges ci-annexés ;
– procéder au dépistage de toute personne disposant d’une convocation et d’un bon de prise en charges valides, après l’avoir informée de son adhésion à la présente convention ;
– respecter la cotation de l’examen de mammographie bilatérale d’au moins deux incidences telle que fixée par la nomenclature des actes professionnels et comprenant l’examen clinique et l’entretien individuel ;
– respecter les tarifs fixés en application de l’article L. 162-15-2 du code de la sécurité sociale ;
– ne faire aucun dépassement sur l’examen mentionné ci-dessus ;
– respecter pour la réalisation des examens complémentaires, le cas échéant nécessaires, les dispositions de l’article L. 162-2-1 du code précité ;
– respecter les mesures nécessaires à l’amélioration de la qualité du programme, préconisées par le comité régional des politiques de santé ;
– effectuer les modifications demandées par les organismes agréés pour le contrôle de qualité des appareils, conserver les doubles des certificats de conformité transmis à la structure de gestion et les présenter en cas de besoin aux organismes d’assurance maladie ;
– répondre aux demandes d’information relatives à l’évaluation du programme de dépistage, émanant notamment des organismes d’assurance maladie, des structures de gestion ou du comité régional des politiques de santé ;
– veiller strictement au respect du secret médical ;
– s’agissant de l’organisme, tout mettre en œuvre pour assurer la réalisation de ce programme, dans le cadre de sa compétence et dans le respect des compétences des différentes instances médicales existant au sein de l’établissement.

Le radiologue signataire de la présente convention s’engage également à effectuer personnellement au moins 500 mammographies par an. Toutefois, au cours de la première année de participation, cette obligation est réputée accomplie si le radiologue intéressé réalise personnellement au moins 300 mammographies et signe l’interprétation d’au moins 200 autres mammographies avec le deuxième lecteur.

Les modalités définies à l’alinéa précédent s’appliquent à tout radiologue exerçant son activité dans un organisme signataire de la présente convention.

Engagement des organismes d’assurance maladie :

Les organismes d’assurance maladie s’engagent notamment à :
– respecter les clauses de la présente convention et des cahiers des charges ci-annexés ;
– ne pas refuser l’adhésion des radiologues ou des organismes désirant entrer dans le programme de dépistage organisé du cancer du sein dès lors qu’ils remplissent toutes les conditions administratives et techniques exigées par le cahier des charges ;
– remettre en tant que de besoin à chaque femme la liste des radiologues et des organismes adhérents ;

– prendre en charge l’acte de dépistage organisé mentionné au 2) de l’article 2 de la présente convention, sans participation de l’assurée et selon les modalités du tiers payant. Dans le cadre de la généralisation du tiers payant, les organismes d’assurance maladie définissent un modèle de bon de prise en charge ;
– assurer dans les meilleurs délais le versement aux radiologues et aux organismes des sommes dues dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein ;
– vérifier le respect par les radiologues ou les organismes de leurs engagements. En cas de non respect des engagements par le radiologue ou l’organisme, les organismes d’assurance maladie peuvent dénoncer la présente convention. Ils en informent préalablement par lettre recommandée avec accusé de réception le radiologue ou l’organisme qui dispose d’un délai d’un mois pour présenter ses observations ou, en cas de non-respect des dispositions techniques du programme, pour se mettre en conformité avec le cahier des charges. Les organismes d’assurance maladie saisissent parallèlement la structure de gestion qui leur communique son avis dans les mêmes délais Les organismes d’assurance maladie notifient leur décision par lettre recommandée avec accusé de réception au radiologue ou à l’organisme. En cas de contestation, le litige est porté devant la juridiction compétente.

Article 4 : Conditions de prise en charge

En application des dispositions notamment des articles L. 322-3-16°, L. 615-14-19ème alinéa, R. 322-1-2ème alinéa et D. 615-1-9° du code de la sécurité sociale, les femmes participant au dépistage organisé du cancer du sein sont dispensées de l’avance des frais et sont exonérées de toute participation, pour l’examen de mammographie bilatérale d’au moins deux incidences tous les deux ans, mentionné au 2) de l’article 2 de la présente convention.

Article 5 : Durée de la convention

La convention signée entre le radiologue ou l’organisme (établissement ou centre de santé notamment) et les organismes d’assurance maladie est conclue pour une durée d’un an à compter de la date de signature des parties. Elle est reconduite de façon tacite par période de même durée, sauf dénonciation par les parties signataires au moins trois mois avant la date d’échéance.

Sous réserve des dispositions mentionnées au dernier alinéa du B de l’article 3 ci-dessus, l’exclusion du radiologue ou de l’organisme du programme de dépistage organisé du cancer du sein entraîne la résiliation immédiate de la convention les liant avec les organismes d’assurance maladie.

Le radiologue ou l’organisme – La caisse primaire d’assurance maladie

Les caisses mutuelles régionales – La caisse de mutualité sociale agricole

Les caisses mutuelles régionales – La caisse de mutualité sociale agricole